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「知るぽると・キッズ体験学習講座」参加申込み

１.参加希望日： 第１希望　　月　　日
　　　　　　 ： 第２希望　　月　　日
　　　　　　 ： 第３希望　　月　　日
　
   ※いずれの日でも可能な場合は、その旨ご記入ください。

２．お子さまの
　　氏　名（ふりがな）：　　　　　
　　学　年　　　　　　：　　　　　年生


３．保護者の
　　氏　名（ふりがな）：
　　お子さまとの続柄　：　　
　　ご住所　　　　　　：
　　電話番号　　　　　：

４．その他質問・連絡事項等：